آنژیوگرافی اندامها

آنژیوگرافی شریان فمورال
آنژیوگرافی فمورال روش gold standard برای نمایان کردن آناتومی شریانهای اندام تحتانی است و آخرین مرحله ارزیابی بیماری قبل از انجام عمل جراحی است.
یکی از شایع ترین بیماری ها که سیستم شریانی اندام تحتانی را مبتلا می سازد بیماری آترواسکلروریز ( Atherosclerosis ) می باشد و باعث انسداد شریانهای اندام تحتانی شده و همچنین علت عمده مرگ و ناتوانی در دنیای توسعه یافته است .
آرتریوگرافی روش بسیار مناسب و کارآمدی برای تشخیص محل درگیری در شریانها می باشد ، چون این روش می تواند استنوزیز ، دیلاتاسیون ،‌ انسداد ، پلاک یا اجسام ترومبوتیک را ( که معمولاً با نقص پرشدگی ( filling defects ) معلوم
می شود ) نشان دهد .
بیماری آترواسکلروزیز به دو صورت ایجاد می شود ؛ ایسکمی حاد و ایسکمی مزمن .
ایسکمی حاد  Acute ischemia          
ایسکمی حاد معمولاً به دنبال حادثه ترومبوامبولیک ( thromboembolic ) ایجاد می شود . معمولاً بیماران از شروع حاد علائم ، به ویژه درد شدید شکایت می کنند . یافته های آنژیوگرافیک در این بیماران ، تعیین محل cut off و run off بدون تشکیل شریانهای collateral و یا با تشکیل تعداد کمی از شریانهای collateral همراه می باشد و ممکن است در هر سطحی از شریان ایجاد شود و بیشتر در سطح شریان تبیال ( tibial ) یا کف پا شایع هستند .

ایسکمی مزمن Chronic ischemia
ایسکمی مزمن در بیش از 80 درصد بیماران مبتلا به بیماری شریانهای اندام تحتانی ایجاد می شود .
آماده سازی بیمار
همانند سایر آزمونها بیمار بایستی آمادگی لازم را برای انجام آزمون داشته باشد . در ارزیابی عمومی بیمار نیز ، شرایط موجود بیمار مثل دیابت قندی ، فشار خون بالا، آنژین ، اختلالات خونی ، آلرژی قبلی نسبت به مواد حاجب رادیواپاک بایستی انجام شود . در همه بیماران عملکرد کلیه بایستی بررسی شود تا از دفع کافی ماده حاجب اطمینان حاصل شود .
چهار تا شش ساعت قبل از انجام آزمون بیمار بایستی غذای جامد نخورد . همچنین بیمار هنگام انجام آزمون دهیدراته نباشد .
نحوه انجام آزمون
پس از اینکه از آمادگی بیمار اطمینان حاصل شد ، بیمار برروی تخت می خوابد . این آنژیوگرافی نیز همانند اکثر آزمونها در صورتی که بیمار مشکل خاصی در شریان فمورال نداشته باشد از طریق شریان فمورال و با روش تراش فمورال انجام می شود .پس از اینکه محل پانکچر ضدعفونی شد ، بی حسی موضعی در محل پانکچر توسط تزریق 10ml لیدوکائین %2 ایجاد می شود .
پس از اینکه محل پانکچر بی حس گردید شیت شریانی وارد شریان فمورال می شود .
بدلیل طبیعت انتشاری بیماری انسدادی عروق ضروری است که در این آزمون علاوه بر شریانهای اندام تحتانی ، از آئورت شکمی و شاخه هایش به عنوان بخشی از آزمون آنژیوگرام تهیه شود .
کاتتر تحت هدایت فلوروسکوپی وارد شریان شده و به سمت آئورت شکمی هدایت می شود و نوک کاتتر در داخل شریان آئورت در حد فضای بین T12/L1 قرار می گیرد . برای تهیه آئورتوگرام به طور معمول از کاتتر Pigtail استفاده می شود که دارای سوراخهای جانبی می باشد . آنژیوگرام ها در نماهای AP و در صورت لزوم ابلیک و لترال تهیه می شود . در نمای لترال اغلب اطلاعاتی به دست می آید که ممکن است در نمای AP بدست نیاید . به طور تقریبی 50-40میلی متر ماده حاجب با آهنگ 25-20 میلی متردر ثانیه تزریق می شود . آنژیوگرام با 2 فریم در ثانیه ( FPS ) به مدت 4-2 ثانیه ، 1FPS  به مدت 5-3 ثانیه ،2/FPS 1( یا فریم یک ثانیه در میان ) به مدت 8-6 ثانیه تهیه می شود . قبل از تهیه آنژیوگرام ، تحت فلوروسکوپی تزریق ماده حاجب به منظور تست انجام می شود و با توجه به سرعت جریان خون و نحوه عبور ماده حاجب( Contrast clearance )  تعداد فریم ها در ثانیه کاهش و یا افزایش می یابد .
تهیه نماهای ابلیک برای شریانهای ایلیاک در بیشتر موارد لازم است .
به منظور آنژیوگرافی لگن و اندامها ، کاتتر پائین تر کشیده شده و در چهارسانتی متری بالای محل دو شاخه شدن آئورت قرار می گیرد .
با استفاده از روش stepping ( حرکت رویه تخت در حین تهیه آنژیوگرام ) از ml 90-60 ماده حاجب استفاده میشود . آنژیوگرام ها از ناحیه لگن ؛ با FPS1 به مدت 4 ثانیه ، ران ؛ FPS1 به مدت 3 ثانیه ، زانو ؛ FPS1 به مدت 4 ثانیه و ساق؛ FPS1 به مدت 4 ثانیه تهیه می شوند .
در دستگاه های  Digital Subtraction Angiography ) DSA) به طور معمول ماده حاجب با نسبت 3 : 1 رقیق می شود . حجم تزریق نیز با ضریب 2 کاهش می یابد بدون اینکه کیفیت تصویر تحت تاثیر قرار بگیرد .
در دستگاههای DSA قبل از تزریق ماده حاجب تصاویر ماسک ( mask ) تهیه می شود . این تصاویر به عنوان تصاویر زمینه استفاده شده تا از تصاویری که شامل ماده حاجب می باشند subtract شوند .
معمولاً در نمای AP منشا شریانهای فمورال سطحی و عمقی ( Superficial and profunda femoris )   در محل دو شاخه شدن شریان فمورال مشترک به طور جداگانه نشان داده نمی شود . به همین خاطر از نمای ابلیک استفاده می شود و در آن نما ، شدت انسداد در صورت وجود معلوم می شود . همین طور ، منشأ شریانهای ایلیاک داخلی ممکن است به طور کامل درنمای استاندارد AP رویت نشود ولی در نمای ابلیک بهتر نمایان شود.
نمای ابلیک تهیه شده بسته به نوع رگ مورد مطالعه دارد . نمای RAO ) LPO) برای ارزیابی محل دو شاخه شدن شریان فمورال مشترک راست و محل دو شاخه شدن شریان ایلیاک مشترک چپ ، نمای مناسبی می باشد .
از نمای ابلیک(RPO  ( LAO  نیز به منظور نمایش محل دو شاخه شدن شریان فمورال مشترک چپ و محل دو شاخه شدن شریان ایلیاک راست استفاده می شود.
برای ارزیابی ضایعات انسدادی فمورال ، پوپلیته و شریانهای Run off ، نمای AP به طور معمول کافی می باشد .
به منظور ارزیابی تومورها و آنوریسم ها در ران ، زانو وساق نمای لترال مفید می باشد . در مچ پا ، وقتی که پاها به سمت بیرون می چرخند شریانهایrun off دیستال بهتر نمایان می شوند .
پس از تهیه تمامی آنژیوگرام ها و بررسی مجدد آنها ، کاتتر بیرون کشیده شده و نیز شیت شریانی بیرون کشیده می شود و برای جلوگیری از خونریزی در محل پانکچر توسط انگشتان برروی شریان فشار وارد می شود . معمولاً فشار به مدت 15-10 دقیقه اعمال می شود و این زمان برای جلوگیری از خونریزی و تشکیل هماتوم در محل پانکچر کافی می باشد . این کار به ویژه در بیماران با فشار خون بالا و بیمارانی که مشکلات انعقادی دارند مهم می باشد .
بیمار بایستی پس از اتمام آزمون به مدت 6-4 ساعت استراحت مطلق داشته باشد . در صورت عدم موفقیت در روش ترانس فمورال برای عبور کاتتر از شریان ایلیاک به سمت آئورت بدلیل انسداد شریان ایلیاک از روش ترانس آگزیلاری یا ترانس براکیال استفاده میشود .


منبع
                   Abram`s  Angiography ,Vol II,chapter 67,page 1697,1705-1709,1713
                    Lower Extremity Atherosclerotic Arterial Disease,by Chadi Chahin,MD
                                                              www.emedicine.com           

آنژیوگرافی اندام فوقانی

  در این آزمون نیز همانند سایر آزمونها بیمار باید آمادگی های لازم را قبل از انجام آزمون داشته باشد. به طور معمول این آزمون نیز به روش ترانس فمورال انجام می شود و بسته به نوع اندیکاسیون آن، ممکن است علاوه بر آنژیوگرافی از اندام فوقانی، آنژیوگرافی از قوس آئورت و شاخه های آن برای بررسی آنها انجام شود. به منظور انجام آنژیوگرافی از قوس آئورت، از کاتتر pigtial استفاده می شود و بهتر است برای تهیه آنژیوگرام تیوب تشدید کننده تصویر (Image intensifier tube) در موقعیت LAO 35° قرار بگیرد تا شریانها کاملاً از هم جدا شوند و برروی هم همپوشانی ننمایند. با توجه به جریان سریع خون در قوس آئورت و washout سریع ماده حاجب بهتر است آنژیوگرامها با آهنگ FPS 6-5 تهیه شوند و ماده حاجب با آهنگ ml/s 20-15 و حجم کلی ml 25 تزریق شود.

  پس از تهیه آنژیوگرام از قوس آئورت و بررسی آن، در صورتی که منشأ شریان ساب کلاوین مورد نظر تنگی نداشت، کاتتریزه می شود. برای این منظور بیشتر از کاتترهای MP (multi purpose) استفاده می شود.پس از کاتتریزاسیون شریان ساب کلاوین،آنژیوگرام ها از شریان ساب کلاوین تا دیستال اندام فوقانی با آهنگ اکسپوز2FPSتهیه می گردند. با توجه به موقعیت کاتتر نیز ml 20-5 ماده حاجب 160-200mgI/ml به طور معمول کافی می باشد.

بایستی به این نکته توجه نمود در صورتی که اندیکاسیون انجام آنژیوگرافی بررسی AVM یا  AVF یا سایر مالفورماسیون های عروقی باشد که سرعت جریان خون و Washout ماده حاجب در آنها سریعتر است، از تعداد فریم (fps) و ماده حاجب بیشتر استفاده نمود. همچنین گرم نمودن دست به منظور دیلاتاسیون عروق و پر شدن بهتر شریانهای کوچک انتهایی از ماده حاجب پیشنهاد می شود.

اندیکاسیون های آنژیوگرافی اندام فوقانی :

1-   ترومای نافذ : بیشتر توسط گلوله یا ضربه چاقو ایجاد می شود که منجر به آسیب انتیما، پارگی عروق با یا بدون اکستراوازیشن خون، تشکیل سودوآنوریسم ، dissection، انسداد،ترومبوز یا اسپاسم، تشکیل فیستول شریانی – وریدی (AVF)، و جابه جایی شریان توسط هماتوم می شود.

2-   ترومای غیر نافذ : ترومای حاصل از آسیب مفصل یا استخوان، شکستگی ها و دررفتگی ها که می توانند منجر به آسیب شریانی شوند.

3-   آرترویواسکلروز(Arteriosclerosis)؛ آرتریواسکلروز سمپتوماتیک در مقایسه با اندام تحتانی در اندام فوقانی شایع نیست و آرتریوگرافی به ندرت در ارزیابی آن به کار می رود.

4-   Raynaud`s phenomenon ؛ حالت وازواسپاستیک آیدوپاتیک عروق کوچک اندامها است که به طور شایع در زنان جوان اتفاق می افتد و اغلب در مقایسه با اندام تحتانی در اندام فوقانی علامت دار می باشد. علائم شامل درد، بی حسی و سوزش، رنگ پریدگی، سیانوز و rubor می باشد و با سرما تشدید می شود.

5-       بیماری برگر ( (Buerger's disease

6-       مالفورماسیونهای شریانی – وریدی (AVM)

7-       آمبولیزاسیون

8-       Thoracic outlet obstruction

9-       Subclavion steal

10-تومورهای استخوان و نسج نرم: در گذشته به منظور تعیین stage تومور و planning جراحی یا کموتراپی تومورهای خوش خیم و بدخیم، هم اولیه و هم متاستاتیک، از آنژیوگرافی تشخیصی استفاده می نمودند. در حال حاضر، با گسترش و توسعه دستگاه های CT اسکن و MRI و پزشکی هسته ای، ارزش تشخیصی آنژیوگرافی به موارد نادری که سایر تجهیزات قادر به تعیین ارتباط تومور با ساختارهای عروقی مجاور نیستند، محدود می شود.

منبع :

Abrams` Angiography. Vol II, Chapter 69, pp 1755-1766