هدف : هدف آنالیز خصوصیات تومورهای سینه است که توسط سی تی اسکن مولتی دتکتور داینامیک ( MDCI ) نشان داده می شوند و همچنین مقایسه بین نحوه انجام MDCI و بقیه تکنیکهای کاربردی در نمایش تومورهای سینه.
نمونه و روشها :
MDCT در 149 زن که احتمال داشتن تومور سینه داشتند انجام گرفت و 173 مورد ضایعه سینه شناسایی شد. این ضایعات بصورت توده ای (mass) یا ضایعات غیر توده ای ( non mass ) طبقه بندی شدند برای ضایعاتی که بصورت توده بودند ( mass ) لبه،‌ شکل و الگوی enhancement مورد ارزیابی قرار گرفت برای ضایعات که به صورت توده بودند ( mass ) لبه ،‌ شکل و الگوی enhancement و الگوهای time density curve مورد ارزیابی قرار گرفت. MDCT با ماموگرافی و سونوگرافی به عنوان دیگر روشهای آشکارسازی تومورهای سینه، مورد مقایسه قرار گرفت.
نتایج : از 173 مورد ضایعه شناسایی شده، 150 مورد ضایعات تورده ای بودند که 131 مورد آنها ( 87% ) هم بدخیم تشخیص داده شدند. از 23 مورد ضایعه غیر توده ای ، 21 مورد آنها ( 91% ) بدخیم بودند. پر اهمیت ترین فاکتورها و خصوصیات برای تشخیص بدخیمی ، لبه نامنظم ( 100% ) می باشند. در time density curve الگوهای plateau و washout ارزش مثبت بالای پیش بینانه ای به مقدار 93% و حساسیت 91% برای تشخیص بدخیمی داشتند.
هفت مورد ضایعه سینه که در ماموگرافی و سونوگرافی شناسایی نشده بودند در MDCT مورد شناسایی قرار گرفتند. MDCT به طرز دقیق تری می تواند لبه های تهاجم توموررا در 11 مورد تومور سینه بهتر از ماموگرافی و سونوگرافی نشان دهد.
نتیجه گیری : نکات نمایش داده شده توسط MDCT‌‌ کمک بسیار موثری در تشخیص ضایعات خوش خیم از کارسینوماها،‌ می باشد و اطلاعات بدست آمده MDCT می تواند به اطلاعات حاصله از ماموگرافی و سونوگرافی در بیماران مشکوک به تومور سینه اضافه گرد.
معرفی تکنیکهای بررسی :
ماموگرافی و سونوگرافی از سینه بصورت روتین به عنوان تکنیکهای تشخیصی تومورهای سینه در سراسر دنیا کاربرد دارند با وجود پیشرفتهای حاصله در این تکنیکها ،‌ اما همچنان محدودیتهای موجود در میزان حساسیت و دقت این آزمونها باقی مانده است. ام آی ماموگرافی ( MR mamography ) به عنوان تکنیکی برای بالاتر بردن دقت تشخیص، گزارش شده است میزان حساسیت گزارش شده MR mamography برای  تشخیص سرطان سینه 100% تا 94% و میزان دقت گزارش شده حدود 37% تا 97% بوده است.
اسکنرهای مولتی دتکتور سی تی ( MDCT ) می توانند با هر چرخش،‌ مجموعه داده های CT چندتایی تهیه نمایند و می توانند نواحی آناتومیکی بزرگ را چندین برابر سریعتر در مقایسه با هلیکال تک دتکتور ، اسکن نمایند. این سرعت مناسب MDCT برای اسکن و ضخامت های نازک تر ( کلیماسیون باریک تر ) این امکان را میدهد تا رزولوشن فضایی و زمانی تصاویر برای بررسی ضایعات سینه به طرز قابل توجهی بهبود نماید. هدف مطالعات ما نیز ارزیابی نکات مفید MDCT داینامیک در تشخیص سرطان های سینه از ضایعات خوش خیم می باشد. همچنین قدرت شناسایی تومورهای سینه توسط MDCT با توانایی سونوگرافی و ماموگرافی در تشخیص و شناسایی آنها مقایسه شده است.
موضوعات و روشها
بیماران :
در طی یک زمان 2 ساله،  149 مورد متوالی خانمهایی که مشکوک به تومور سینه در سونوگرافی و ماموگرافی بودند تحت آزمون MDCT قرار گرفتند پس از تأییدیه از مسئول انستیتو، 149 بیمار را در لیست تحقیق و مطالعه خود نام نویسی نموده و موافقت و رضایت بیماران در قرارگیری در این تحقیق را فراهم نمودیم. سن متوسط جمعیت مطالعات، 52 سال ( رنج 21 تا 83 سال ) بود. بطور کلی 173 مورد ضایعات سینه توسط MDCT شناسایی گردید. برای تمامی این 173 مورد ،‌ بیوپسی برای تعیین ماهیت پاتولوژی آنها،‌ انجام گرفت. از این میان 152 مورد ضایعات بدخیم شامل 125 مورد کارسینومای داکتال تهاجمی   ( invasive ductal carcinomas )  ،‌ 14 مورد کارسینومای داکتال in situ ( DCIS ) 6 مورد کارسینومای mucinous ،‌ 4 مورد کارسینومای لوبولار تهاجمی ( invasive lobular carcinomas )، 2 مورد کارسینومای apocrine، و یک مورد کارسینومای مدولاری ( medullary carcinomas) تشخیص داده شدند . 21 ضایعه باقیمانده خوش خیم بودند که شامل 14 مورد فیبروآدنوما fibro adenomas، 4 مورد بیماری فیبروکسیتیک و 3 مورد تومورهای خوش خیم phyllodes می شوند.
پروتکل MDCT
پروتکل بصورت 1 میلی متر ضخامت ( کلیماسیون ) و پیچ 5/5 در نظر گرفته شده و بیماران از حد آگزیلا تا لبه تحتانی سینه، مورد اسکن قرار گرفتند بیمار می بایستی نفس خود را قبل و 1، 3 و 8 دقیقه بعد از تزریق    ( سریع ) ماده کنتراست غیریونیک نگه می داشت. حدود 100 میلی لیتر ماده کنتراست غیر یونیک ( امنی پاک ( iohexol ) ) با سرعت تزریق 3 ثانیه، تزریق گردید. داده های حاصله با رشد 6/0 میلی متری مورد بازسازی قرار گرفتند. در فاز اولیه مطالعاتمان، 100 بیماران تحت MDCT بصورت پرون قرار گرفته بودند. 49 بیمار باقیمانده به صورت سوپاین تحت MDCT قرار گرفتند زیرا این موقعیت امکان شبیه سازی جراحی را در داده های سه بعدی فراهم می نمود.
پس از بازسازی، تصاویر به ایستگاه کاری ( workstation ) انتقال یافتند. بازسازی چند بعدی ( آگزیال ،‌ کرونال و ساژیتال ) برای ارزیابی تومورها مورد استفاده قرار گرفتند. برای ارزیابی الگوهای time density curve، تفسیر ضایعات با استفاده از متدهای انتخابی نواحی برای همه 173 مورد ضایعات تهیه گردید. انواع time density curve patterns طبقه بندی شد که بصورت washout ( کاهش ناگهانی دانسیته، 3 تا 8 دقیقه پس از تزریق ماده کنتراست )، plateau ( enhancement پایدار بدون هیچ تغییری در دانسیته، 3 تا 8 دقیقه پس از تزریق ) و یا persistent ( افزایش دانسیته در طی زمان 8 دقیقه ) مشاهده گردید.
* نمودار روبه رو الگوهای time density curve را در 173 مورد ضایعه سینه در 149 بیمار که تحت MDCT قرار گرفتند، نشان می دهد.
تفسیر تصویر
یک رادیولوژیست تمام ضایعات آشکار شده را از لحاظ خصوصیات مورفولوژیک و الگوهای time density curve مورد بررسی قرار داد. همه ضایعات تشخیص دادهشده به دو صورت توده ای و غیر توده ای طبقه بندی شدند.
برای ضایعات توده ای ، لبه و شکل و الگوی enhancement و انواع time density curve patterns مورد ارزیابی قرار گرفتند. ارزش و مقدار مثبت پیش بینی خصوصیات مورفولوژیک محاسبه گردید و آنالیز آماری با استفاده از chi square test با Yates correction انجام پذیرفت.
مقایسه با سونوگرافی و ماموگرافی
دو رادیولوژیست ماموگرام ها را در یک رادیولوژیست سونوگرام ها را مورد بررسی قرار دادند البته پارامترهای سونوگرافی برای این مقایسه اپتیمم نشده بود اما 2 جراحی که سونوگرام ها را تهیه نموده بودند در جراحی پستان متخصص بودند و در سونوگرافی سینه دارای تجربه بودند.
با استفاده از گزارشات histology به عنوان gold standard یک رادیولوژیست MDCT را با سونوگرافی و ماموگرافی در شناسایی ضایعات پستان و آشکارسازی تومورهای تهاجمی مقایسه نمود.
نتایج
انواع ضایعات :
بطور کلی 173 ضایعه توسط MDCT شناسایی شد. پهن ترین قطر ضایعات دررنج بین 3 تا 90 میلی متر بینابینی حدود 20 میلی متر بود. کوچکترین ضایعه، یک ضایعه فیبروکسیتیک 3 میلی متری بود و کوچکترین ضایعه بدخیم یک mucinous carcinomas 6 میلی متری بود.
از 173 ضایعه بررسی شده ،‌ 150 مورد ( 87% ) توده ای بودند، 131 مورد از این ضایعات توده ای ( 87% ) بدخیم بودند و 23 مورد ( 13% ) غیر توده ای بودند که 21 مورد آنها ( 91% ) بدخیم گزارش شدد. بطور چشمگیری میزان ( DCIS ) Ductal carcinoma in situ  ،‌ در ضایعات غیر توده ای بالاتر از ضایعات توده ای بوده است ( 0001‌< P و %3 VS % 39 )
شایعات توده ای :
در میان ضایعات توده ای، مشخصات بدخیمی شامل لبه نامنظم (100%) ، شکل نامنظم (99% ) و enhancement  لبه ای یا حاشیه ای می باشند شکلهای A2 ،‌ B2 و C2 بیماری را با کارسینومای داکتال تهاجمی invasive ductal carcinoma با شکل نا منظم و لبه نوک تیز نشان می دهد. که ما توانستیم تعداد قابل ملاحظه ای کارسنوما در بین توده هایی که لبه های نامنظم و یا نوک تیز دارند در مقایسه با توده هایی که لبه ها و حاشیه های صاف دارند،‌ پیدا کنیم                                       ( 0001/0 < P و 45% VS 99% ) از هر 15 ضایعه بدخیم با لبه های صاف،‌ 8 مورد از آنها کارسینومای داکتال تهاجمی بودند 3 مورد آنها DCIS و 3 مورد آنها mucinous carcinomas و یک مورد مدولاری کارسینوما ( medallony carcinoma ) بودند.
بشکلهای A3،‌ B3 و C3 بیماری مبتلا بهmucinous carcinoma بصورت توده با لبه صاف را نشان می دهد.
تعداد بدخیمی در میان توده هایی به شکل های نامنظم به طور قابل توجهی بیشتر از توده هایی با اشکال دیگر بوده است ( 0001/0 < P و %67 VS 99% )
فراوانی کارسینوما در توده هایی با rim enhancement ( لبه ای ) و یا homogenous enhancement ( هموژن ) به طور قابل ملاحظه ای بالاتر از hetrogenous enhancement ( هتروژن ) بوده است ( 0001/0 < P و 65% VS 95% )
ضایعات غیر توده ای
21 مورد از 23 ضایعه غیر توده ای بدخیم بودند 9 مورد ( 39%‌ ) از 23 مورد ضایعات غیر توده ای DCIS بودند شکلهای A4، B4 و C4 بیماری مبتلا به DCIS بصورت ضایعه ای با segmental enhancement را نشان می دهند. بطور تقریبی 3/2 همه ضایعات DCIS بصورت ضایعات غیر توده ای بودند. میزان وقوع enhancement غیر توده ای در کارسینومای داکتال تهاجمی    (invasive ductal ) به طور قابل ملاحظه ای کمتر از میزان آن در DCIS می باشد ( 0001/0 P< ، 64% US 6% )
ارزیابی Time Density carve Patterns
از 173 مورد ضایعه، 110 مورد ( 64% ) بصورت washout pattern ، 29 مورد (23%) plateau pattern و 24 مورد (14%) persistent pattern را نشان داده است. میزان وقوع کارسینوما بیشتر در ضایعاتی که persistent pattern داشتند ( 0001/0 P < 58% VS 95% ). اگر چه 24% از تومورهای خوش خیم نیز washout pattern را نشان می دادند. تفاوت بین وقوع persistent pattern در کارسینوما ( 9% یا 152/14 ) و وقوع این الگو در تومورهای خوش خیم (benign tumors ) ( 48% یا 21/10 ) به طور آماری قابل توجه می باشد (0001/0 P < )
4 مورد mucinous carcinomas و persistent pattern را نشان دادند و 2 مورد باقیمانده plateau pattern را نشان داد. یکی از نتایج بسیار جالب این بود که هیچکدام از 6 مورد mucinous carcinomas، washout pattern را نشان ندادند.
دقت تشخیص
لبه ها، شکل، enhancement داخلی و time density curve pattern برای تعیین دقت تشخیص کاربردی می باشد. لبه نوک تیز و یا نامنظم، شکل نامنظم و enhancement بصورت هموژن و یا لبه ای crim or homogeneous  enhancement و الگوهای plateau یا washout در time density curve به عنوان فاکتورهای شاخص برای بدخیمی در نظر گرفته می شوند. time density curve pattern بالاترین حساسیت ( 91% ) را در میان 4 فاکتور دیگر در تعیین بدخیمی دارا می باشد.
لبه و شکل توده بالاترین دقت و بالاترین میزان ارزش مثبت پیش بینی ( هردو 99%) را در تعیین بدخیمی دارا می باشند. یک لبه نامنظم و یا نوک تیز بالاترین دقت و صحت را در تعیین بدخیمی دارا هستند.
مقایسه MDCT با mammography و sonography
از 173 ضایعه پستان که توسط MDCT شناسایی شدند، 20 ضایعه ( 13 مورد کارسینومای تهاجمی ،‌ 4 مورد بیماریهای فیبروکسیتیک و 3 مورد فیبروآدنوما ) در ماموگرافی مشخص نشدند و 11 ضایعه ( 5 مورد کارسینومای تهاجمی، 3 مورد DCIS، 1 مورد بیماری فیبروکسیتیک و 2 مورد فیبروآدنوما ) در سونوگرافی نشان داده نشدند. هم ماموگرافی و هم سونوگرافی در نشان دادن و آشکارسازی 7 ضایعه مولتی فوکال multi focal یا مولتی سنتریک multi centeric در 7 بیمار که MDCT توانسته بود آنها را مشخص نماید، ناتوان و ناموفق بودند ( 4 مورد کارسینومای تهاجمی، 2 مورد فیبرو آدنوما و 1 مورد بیماری فیبروکسیتیک )                ( شکلهای A5 و B5 ) تومورهای اولیه در این 7 بیمار قبلا توسط ماموگرافی شناسایی نشده بود.
MDCT نسبت به ماموگرافی و سونوگرافی در به تصویر کشیدن لبه های تهاجم تومور در 1 ضایعه پستان نقش بهتری را ایفا نموده است.
( 6 مورد کارسینومای داکتال تهاجمی، 3 مورد کارسینومای لوبولار تهاجمی، 1 مورد DCIS، 1 مورد فیبرو آدنوما ) ( شکلهای A6 و B6 ) برای نمایش لبه های تومور در ضایعات پستان 155 مورد باقیمانده،‌ MDCT از لحاظ ارزش تشخیصی مشابه سونوگرافیو ماموگرافی می باشد.
تغییر روش جراحی
داده های حاصله از MDCT به عنوان پایه ای اساسی در تغییرروشهای جراحی در 6 بیمار از بین 147 بیمار بوده است بدین ترتیب که عمل جراحی پستان به ماستکتومی ( mastectomy ) در 4 بیمار تغییر پیدا کرده و در 2 بیمار دیگر،‌ ضایعات اضافی تشخیصی داده شده توسط MDCT باعث شد که برش و درآوردن پستان به صورت لوکال ( local excision ) انجام پذیرد.
بحث و بررسی
تفسیر صحیح تصاویر حاصله از پستان نیاز به ترمینولوژی ( اصطلاحات terminology ) استانداردی دارد تا بتوان ابنورمالی ها را به خوبی توصیف نمود.
در مطالعات ما، 87% ضایعات بصورت توده ای و 13% بصورت ضایعات غیر توده ای طبقه بندی شدند و همچنین متوجه تعدد چشمگیر DCIS در ضایعات غیر توده ای در مقایسه با ضایعات توده ای شدیم. 10 مورد از 14 DCIS بصورت ضایعات غیر توده ای نشان داده شدند. این نتایج مشابه اطلاعات قدیمی در شایعات مشخص شده توسط ماموگرافی و MRI بوده است.
درطی مطالعات متوجه شدیم که لبه های نوک تیز در حد 99% احتمال بدخیمی را بالا می برد که بطور قابل توجهی بالاتر از فراوانی 80-70% کارسینوما را در توده هایی با لبه های نوک تیز که توسط ماموگرافی شناسایی شده اند می باشد. این نتیجه ممکن است با این واقعیت توجیه شود که MDCT می تواند لبه های توده را بطرز دقیق تری بدون هم پوشانی با دیگر بافتها نشان دهد. در مقایسه 45% از توده ها با لبه های صاف که ما آنها را مورد مطالعه قرار دادیم بدخیم بودند. در هر صورت ما نمی توانیم اینطور گزارش کنیم که لبه های صاف توده ها ، بطور قابل اعتمادی بیانگر خوش خیم بودن در MDCT است. چرا که اولاً سهم توده های بدخیمی که در تحقیقات ما مورد بررسی قرار گرفتند بیشتر از میزان توده ها در دیگر مطالعات بوده است و دوماً سه مورد carcinoma mucinous ، یک مورد medullary carcinomas لبه های صاف ( smooth margin ) داشتند.
برای ضایعات غیر توده ای، میزان وقوع بدخیمی مشخص شده توسط MDCT در حدود 91% بود که این میزان بالاتر از 80-60%‌ ضایعاتی است که توسط MRI مشخص شده ( در مطالعات گذشته ) درهر صورت این نتیجه گیری به این حقیقت وابسته است که سهم موارد فیبروکسیتیک در مطالعات ما کم بوده است.
مشخصات قابل اطمینان در MDCT برای تعیین سرطان پستان شامل : ضایعات غیر توده ای و ضایعات توده ای با لبه نوک تیز، شکل نامنظم و rim enhancement  ( enhancement حاشیه ای ) می باشد. لبه های نوک تیز و یا نامنظم دقت و صحت بالایی را در مشخص نمودن ضایعات بدخیم از خوش خیم نشان می دهد. اگر چه MDCT پستان برای تعیین وجود سرطان سینه با دقت 90% به کار می رود اما همچنان بیوپسی به عنوان مرحله تشخیصی نهایی به کار برده می شود.
در ارتباط با time density curve به این نتایج دست یافتیم که الگوهای washout یا plateau بعنوان یک پیش بینی از دوره ابتدایی کارسینوما میباشد. حساسیت و میزان ارزش مثبت پیش بینی plateau pattern یا washout در time density curve مشابه با همان میزان مربوط به لبه های نامنظم و نوک تیز می باشد.
ما به این نتیجه گیری رسیدیم که لبه های نامنظم و نوک تیز ضایعه مشخص شده توسط MDCT به عنوان فاکتور مهم قابل اعتماد در پیش بینی بدخیمی توده            می باشد بنابراین آنالیز مورفولوژیک دقیق تر از آنالیز time density curve می باشد در اضافه اینکه آنالیز time density curve باعث اکسپوز بیمار با دوز اضافی اشعه نیز می شود برای شناسایی تومورهای پستان و نمایش تهاجم تومور ما به این نتیجه رسیدیم که MDCT نسبت به ماموگرافی و سونوگرافی برتری دارد. طرحهای جراحی در 4 بیمار تغییر یافت که این به علت اطلاعات مازاد بدست آمده از MDCT بود. MDCT تهاجم توموررا در کاسینومای لوبولار تهاجمی به طرز دقیقتری در مقایسه با تکنیکهای معمولی نشان می دهد. کارسینومای لوبولار تهاجمی تمایل دارد که بصورت مولتی فوکال multi focal باشد بهمین دلیل زمانی که یک ضایعه توسط ماموگرافی شناسایی می شود ضایعات دیگر ممکن است از نظر پنهان بمانند. MDCT ممکن است نقش بهتری برای شناسایی مرحله بندی کارسینومای لوبولار تهاجمی در مقایسه با تکنیکهای MR-mamography به عنوان روش دقیقتری درمقایسه با ماموگرافی و سونوگرافی برای ارزیابی وسعت سرطان سینه گزارش شده است. در مطالعاتی که به منظور مقایسه هلیکال سی تی و ام آر ماموگرافی انجام گرفته است،‌ سی تی هلیکال به خوبی ام آر ماموگرافی برای تخمین وسعت سرطان سینه انجام شده است.
MDCT مزایای بیشتری نسبت به MR mamography دارد با MDCT بافت پستان، سریعتر و با کلیماسیون باریکتری اسکن می شود ( در مقایسه با MR mamography ) . همچنین بیمار می تواند بصورت سرپایی باشد که اجازه جراحی با استفاده از نمایش سه بعدی و انجام صحیح بیوپسی را می دهد.
MDCT اجازه ارزیابی غدد لنفاوی آگزیلا و متاستازهای ریه را به طور هم زمان می دهد.
یکی از عدم مزایای MDCT این است که بافت پستان با اشعه اکسپوز می شود دوز اشعه اندازه گیری شده در سطح پوست پستان برای یک پستان درMDCT در پی تحقیقات ما mGy 26 بوده است که مشابه دوز گزارش شده برای CT معمولی است و تقریباً 10 برابر بالاتر از دوز دریافتی در طی ماموگرافی استاندارد می باشد، البته این عدم مزیت نمی تواند به عنوان مشکل اساسی برای بیمارانی باشد که در مطالعات اولیه و تکنیکهای تشخیصی دیگر دارای سرطان سینه می باشند.
MDCT امروزه به عنوان یک روش تکمیلی ماموگرافی و سونوگرافی است در تجربیات کلینیکی، MDCT پستان برای آن دسته از بیمارانی است که دارای سرطان سینه هستند و آزمون برای شناسایی ضایعات مولتی فوکال یا مولتی سنتریک ( multi focal & multi centeric ) می باشد تا میزان وسعت سرطان سینه ، ارزیابی گردد و یا در بیمارانی که شواهد نامعلوم و نامشخص از ضایعات سینه در طی تکنیکهای روتین دارند MDCT برای شناسایی ضایعات بدخیم از خوش خیم بکار می رود. در پایان می توان نتیجه گرفت که خصوصیات قابل اطمینان برای شناسایی سرطان سینه در MDCT شامل ضایعات غیر توده ای و ضایعات توده ای با لبه های نوک تیز، شکل نامنظم و enhancement حاشیه ای می باشد. این مشخصات آشکارشده MDCT می تواند برای تشخیص تومورهای خوش خیم از کارسینوماها بکار می رود. الگوهای time density curve به عنوان دلایل قابل اعتماد در تعیین خوش خیم بودن تومورهای سینه نمی باشد MDCT نسبت به ماموگرافی در شناسایی تومورهای سینه و نمایش تهاجم تومور برتری دارد.