Liver MDCT and CTA

مقطع نگاری کامپیوتری (CT  )   و ( CTA ) CTAngiography کبد اطلاعات حیاتی و مفیدی از کبد شامل موارد زیر به دست می دهد :

تشخیص ضایعات از نظر خوش خیمی و بد خیمی ، Tumor staging  ، پایش پاسخ به درمان ، بررسی بیمارانی که می بایست بخشی از کبد آنها را برداشت از نظر تعداد و محل ضایعات و یا برای تعیین موقعیت آناتومیکی شریان کبدی (( HA ، ورید پورتال ( PV ) ، و ورید کبدی ( HV ) و یا هدایت بیوپسی های زیر پوست .در اینجا جزئیات تکنیکی تصویربرداری CT  و CTA  کبد برای کابرد های بالینی فوق را بررسی می کنیم و به پروتکل هایی که به منظور بهره مندی از امکانات اسکنر های سریعتر چند دتکتور ( Multi Detector ) طراحی شده اند ، نگاه ویژه ای خواهیم داشت .

فریتهای MDCT  در ابتدا ناشی سرعت زیاد آن است . اسکنر های سریعتر امکان کاهش زمان جمع آوری data  ( Acquisition time ) را فراهم کرده و لذا زمان توقف تنفس بیمار را کاهش داده و راحتی او را افزایش می دهد . همچنین آرتی فکت حرکتی نیز کاسته می شود . به علاوه با MDCT  می توان مقطعهای نازک تری نیز داشت و لذا میانگین گیری حجمی کمتری خواهیم داشت همانطور که در تصویربرداری Superior 3D و Multi Plannar Reformation (mpr)  نیز چنین مزیت را داریم . MDCT  با استفاده از مواد کنتراست زا در کبد پیچیده است چون کبد به دلیل فازهای مختلف  enhancement  با جریان خون دو گانه مواجه می شود . به دنبال تزریق یکباره مواد کنتراست زا ( مثلا" تصویربرداری دینامیک ) ، HA  تقریبا" 15 ثانیه بعد آشکار شده و کمی بعد حداکثر کنتراست زا را دارا خواهد بود . ( شکل 1 )

بعد از HA  ، در حدود 30 ثانیه PV  شروع به پر شدن با مواد کنتراست می کند .

کمی بعد کبد آشکار می شود و در ثانیه بین 60 تا 70 به یک حالت پلاتو رسیده که 30 - 20  ثانیه طول می کشد . در نهایت یک فاز تعادلی ( EP ) است که البته در تصویربرداری ضایعات متاستاتیک مفید نمی باشد . از این فازها ، فاز اولیه شریانی عموما" کمترین اطلاعات را برای تصویربرداری کبد فراهم می کند به دلیل اینکه اگرچه شریانها به خوبی قابل مشاهده اند ولی هنوز مواد کنتراست زا در ضایعات حتی آنهایی که از عروق زیادی برخوردارند تجمع پیدا نکرده اند .

بیشتر متاستازها hypo vascular  بوده و از تومورهای اولیه سر ، گردن ، ریه ، پانکراس ، کولون ، رکتوم ، اروتیوم ، پروستات و gynecologic  منشاء می گیرند . برای تصویربرداری متاستازهای hypo vascular  فاز PV  (PVP  ) کافی است . مزیت بیشتری در فاز HA  (  HAP ) وجود ندارد .

پارامترهای تصویربرداری 16 – slice MDCT در جدول 1 ذکر شده اند . 125 ml  از یک ماده کنتراست زای با غلظت بالا با سرعت 2.5 ml / s  به همراه 1 mg / kg Saline chaser با همان سرعت تزریق می شود .

پس از یک تأخیر 70 ثانیه ای اسکن انجام می شود و پارانشیم کبد به عنوان نقطه Trigger  استفاده می شود . ضخامت Slice  ، 0.625 mm و Pitch = 1.75 می باشد . زمان چرخش 0.5 ثانیه است . مواد کنتراست با غلظت بیشتر ترجیح داده می شوند چون همان enhancement را با حجم کمتر انجام می دهند . برای بیماران با چثه بزرگتر زمان چرخش باید به 0.6 تا 0.7 ثانیه افزایش پیدا کند . پارامترهای لازم برای تصویربرداری دینامیک کبد با اسکنرهای 4 تا 8 اسلایس نیز در جدول 1 نشان داده شده اند . در تمام موارد سرعت تخت نسبتا" زیاد بوده و باعث کاهش دوز تشعشع می شود .

در مورد تومورهای hypo vascular ، تومورهای اولیه شامل : تیرئید ، سلولهای islet  پانکراتیک ، تومورهای کارسینوئید ، تومورهای سلول رنال ، سرطان سینه و تومورهای ملانوما می شود . پروتکل لازم برای تصویر برداری از تومورهای hypo vascular متفاوت است . نخست اینکه تصویربرداری بین HAP و PVP حیاتی است . ( شکل 2b )

حجم مواد کنتراست زا همان است ( 125 ml ) ولی سرعت تزریق تا 3.5 ml / s  افزایش می یابد ( شکل 2 ) . Trigger اتوماتیک از آئورت استفاده می کند نه از پارانشیم . کولیماسیون عریض تر می شود تا نویز کاهش یابد و سرعت تخت نیز بیشتر می شود.

PVP در ثانیه 65 تصویر می شود در واقع به دلیل سرعت بیشتر تزریق ، تأخیر کمتری منظور می شود . سایر پارامترها مشابه متاستازهای hypo vascular  است . مثالی از یک بیمار با سرطان سینه به همراه متاستاز hypo vascular به کبد در شکل 3 دیده می شود . به ضایعات کوچکی که در HAP آشکارند توجه کنید . تشخیص آنها در PVP سخت تراست .

همچنین می توان تصاویر 3D CTA  را با اسکنر 16 slice MDCT  به دست آورد که آناتومی را با جزئیات زیاد به نمایش می گذارد ( شکل 4 ) . در این مورد ، کولیماسیون 16 X 1.25 mm  ، Pitch : 1.38 ، و زمان چرخش s 0.7 با سرعت تخت 27.5 mm / rotation بوده است .

در مورد کاسینومای هپاتو سلولار (  HCC ) بسیاری از موارد از دست رفته و نیاز به تصویربرداری در طول تمامی فازها می باشد . یعنی قبل از تزریق ، HAP تأخیری ، PVP و EP در ثانیه ای 150 تا 180 ( شکل C2 ) . در HAP حجم بیشتری از مواد کنتراست زا با غلظت زیاد با سرعت تزریق بالاتر (  4 ml / s ) استفاده می شود وجمع آوری data از ثانیه 35 آغاز می شود .

در اینجا هم Trigger اتوماتیک بوده و کولیماسیون به 16 X 0.625 mm  تغییر می کند . شکل 5 مثال هایی است از لزوم تصویربرداری در تمامی فازها برای HCC . در این تصویر HCC در فاز قبل از تصویر نمایان نیست . در HAP تصویر نسبتا" بهتری دیده می شود . در PVPمجددا" ضایعه دیده نمی شود و در EP با دانسیته کمی مشخص است .

اخیرا" اسکنر های MDCT با 64 دتکتور رایج گشته اند . سیستم slice MDCT 64 شرکت  GE 40 mm را پوشش می دهد . لذا امکان تصویربرداری کل کبد ( 200 mm ) در کمتر از 2 ثانیه فراهم است .

با استفاده از اسکنر slice MDCT 64 امکان انجام آزمایشات چند فاز بیشتر با enhancement یکنواخت تری فراهم می شود . به علاوه سیستم قابلیت تصویربرداری Functionalرا نیز داراست . اسکنر slice 64 برای بسیاری از کاربردها isotropic بوده و لذا نویز کمتری دارد . ( شکل 6 ) عدم مزیت های slice MDCT 64  ، دوز تشعشع بالاتر ، پتانسیل بیشتر برای آرتیفکت Cone beam  و همانطور که انتظار داریم ، زمان بندی تزریق مواد کنتراست زا در آن بسیار بحرانی است .

از منظر تجویز مواد کنتراست زا برای MDCT کبد ، بر عکس تصویربرداری اندامها ، امکان کاهش دوز ماده حاجب و حفظ کیفیت تصویربرداری فراهم نیست . کاهش دوز ماده حاجب در کبد تأثیر مشخص بر HAP ندارد ولی باعث افت کیفیتPVP می شود چون بر عکس فاز شریانی ، آشکار شدن  ورید ها به دوز مجموع ید بستگی دارد نه سرعت ورود آن . با افزایش غلظت ، می توان حجم ماده کنترا ست زا را کاهش داد تا تعداد گرمهای ید در هر  mm در هر ثانیه حفظ شود که باعث کاهش هزینه می شود چون قیمت مواد حاجب به میلی لیتر آنها بستگی دارد نه غلظت ید .

در نهایت ، Trigger اتوماتیک برای زمان HAP به گونه ای است که یک تأخیر ثابت برنامه ریزی شده است ولی نیازمند بررسی و مراقبت است . اسکنر در بالای کبد تنظیم شده و پس از تأخیر 15 ثانیه ای ، در هر 3 ثانیه یک تصویر گرفته می شود تا هنگامی که ماده حاجب در آئورت نزولی سینه ای دیده شود .

سپس برای جلو گیری از وقوع فاز شریانی زودرس ، تأخیر 7 تا 10 ثانیه ای برنامه ریزی شده است . در بیماران مبتلا به سیروز ( Cirrhosis ) ممکن است 3 تا 5 ثانیه تأخیر بیشتر لازم باشد .

برای به دست آوردن تصویر HAP با کیفیت بالا باید حداقل مواد حاجب در بافت کبد باشد ، هیچ ماده حاجبی در HV نباشد و PV در ابتدا یا وسط فاصله زمانی خود قرار داشته باشد .

در مجموع MDCT نقش بسیار مهمی در آشکار سازی و تشخیص ضایعات کبدی ایفا می کند و سیستم های با 16 دتکتور یا بیشتر قابلیت فراهم کردن اطلاعات isotropic را دارا می باشند . برای کاهش نویز سیستمها باید تنظیماتی بکار برد .