شکستگی مچ پا

پیش زمینه
آسیبهای مچ پا شایعترین آسیب ورزشی محسوب می گردد .
15% از آسیبهای مچ پا را شکستگی های مچ تشکیل می دهند .
اغلب آسیبهای مچ پا را پیچیدگی های مچ پآ تشکیل می دهند.
در شکستگی های مچ پا ارزیابی جهت اینکه شکستگی Stable یا unstable است ضروری است . 
همراه بودن خونریزی یا تورم شدید مچ  احتمال شکستگی مچ پآ را افزایش می دهد .
آناتومی مچ پا
در ایجاد مفصل مچ پا 3 استخوان تیبیا ( درشت نی ) ، فیبولا ( نازک نی ) و قاپ ( تالوس ) شرکت دارند  که اهمیت و نقش دو استخوان تالوس و تیبیا بمراتب بیشتر است .
این 3  استخوان توسط رباط ها و کپسول مفصلی به هم ارتباط آناتومیک پیدا می کنند .برای پایداری مچ پا سطح مفصلی بین تالوس و تیبیا اهمیت زیادی دارد . از آنجا که سطح مفصلی قدامی تالوس پهن تر است چنانچه پا به بالا خم شود ( دورسی فلکسیون ) تماس سطوح مفصلی بین تالوس و تیبیا افزایش یافته و استحکام و پایداری مفصل مچ افزایش می یابد . ولی در حرکت مخالف ( پلانتارفلکسیون ) که پا به سمت پائین خم می شود . این پایداری کاهش و احتمال آسیب به مچ و لیگامانها ( رباط ها ) افزایش پیدا می کند .
مچ پا را می توان بصورت یک حلقه در نظر گرفت که دو کمپکس خارجی و داخلی دارد .
کمپکس داخلی از قوزک داخلی ، رباطهای سطحی و عمقی دلتوئید و رویه داخلی سطح مفصلی تالوس شکل می گیرد . و کمپکس خارجی از انتهای فیبولا ، رویه خارجی سطح مفصلی تالوس و رباطهای خارجی مچ ( رباط تالوفیبولار قدامی و خلف و کالکانئوفیبولار ) و مفصل ساب تالار شکل می گیرد .
بیومکانیک ورزش
در حرکات ورزشی خم شدن ناگهانی پا  بطوریکه کف پا به سمت خارج و کناره داخلی پا روی زمین باشد سبب صدمه ورزشی رباط دلتوئید سطحی و در صورت شدید بودن آسیب  به رباط دلتوئید عمقی می گردد .
جدا شدگی قوزک داخلی همراه با شکستگی انتهای تحتانی فیبولا می تواند در اثر کشش شدید رباط دلتوئید و بخصوص در افراد مسن اتفاق افتد .
برای ایجاد ناپایداری مچ لازم است که آسیب رباط یا شکستگی در هردو کمپکس داخلی و خارجی اتفاق بیافتد . بطور کلی شکستگی های مجزای غیر جابجا شده انتهای فیبولا با یا بدون آسیب دیدگی رباطهای قسمت مقابل را یک شکستگی پایدار به حساب می آوریم .
اغلب شکستگی های ناپایدار مچ ناشی از چرخش به خارج شدید استخوان تالاموس و تیبیا می باشد چنانچه در این حالت کف پا متوجه داخل باشد یک شکستگی مایل در استخوان فیبولا عارض می شود و چنانچه کف پا به سمت خارج باشد یک شکستگی وسط یا بالای فیبولا حادث می شود .
شایعترین شکستگی مچ پا مربوط به قوزک خارجی است که معمولاً در چرخش به خارج که کف پا متوجه داخل و پائین است رخ می دهد .

شرح حال 
در شرح حال توجه به چند مطلب اساسی است :
آیا سابقه آسیب به مچ را دارد .
آیا بلافاصله بعد از آسیب دیدگی قادر به تحمل وزن روی آن بوده یا بخاطر درد پا نتوانسته است راه برود که در صورت عدم تحمل وزن بدن روی آن پا نیاز به بررسی رادیوگرافیک دارد .
وضعیت فضایی پا هنگام آسیب چگونه بوده : به پائین و داخل بوده یا پائین و خارج. پلانتارفلکسیون بوده یا دورسی فلکسیون داشته است .
معاینه
توجه به تورم و خونریزی احتمالی که اغلب در شکستگی ها وجود دارد .
بررسی دامنه حرکات مچ پا .
بررسی قدرت حرکات مچ پا .
بررسی وضعیت عصبی عروق پا .
لمس قوزک داخلی و خارجی از انتهای تحتانی و خلفی .چنانچه از قدام معاینه شوند احتمال تشخیص اشتباه شکستگی افزایش می یابد .
بررسی از جهت وجود یا عدم وجود کلیک در لمس ناحیه .
باید مفاصل بالا و پائین محل آسیب دیده هم معاینه شود تا شکستگی های احتمالی مجاور نادیده گرفته نشود .
باید یک معاینه کامل از بافت نرم محل ضایعه مثل معاینه رباطها صورت گیرد .
باید زائده استخوان پاشنه ای معاینه گردد .
باید ابتدای استخوان فیبولا هم معاینه گردد .

بررسی های تصویری
باید از هر بیمار یک عکس Anteroposterior و lateral و mortise view گرفته شود .
شکستگی های عرضی ناشی از نیروهای فشاری _ کششی هستند .
شکستگی های مارپیچی ناشی از نیروهای چرخشی هستند .
شکستگی عمودی قوزک معمولاً ناشی از اعمال فشار روی تالوس هستند .
هرگونه شکستگی جابجا شده قوزک را باید unstable محسوب کنیم چرا که همواره با آسیب رباطی در سمت مقابل همراهند و لذا مچ ناپایدار است .
در عکس رادیوگرافی باید به 5 مورد توجه شود که اغلب فراموش می شوند :
1- قاعده استخوان متاتارس پنجم
2- زائده خارجی استخوان تالوس
3- گنبد تالوسی
4- زائده خلفی قوزک ( تریگون )
5- زائده استخوان پاشنه ای
برخورد درمانی
فاز حاد آسیب:
ـ بی حرکت کردن عضو
ـ آتل بندی
ـ یخ درمانی که در 24 ساعت اول باید هر 3-2 ساعت برای 20 دقیقه انجام گیرد و در بعد از 24 ساعت هر 2-4 ساعت تکرار گردد تا علائم فروکش کند .
ـ بالا نگه داشتن عضو بالاتر از سطح قلب برای کاهش تورم .
درمان تخصصی:
اغلب پزشکان اورژانس می توانند یک شکستگی ساده غیر جابجا شده را درمان کنند ( گچ گیری ) .
یک فرد با تجربه می تواند یک شکستگی غیر جابجا شده قوزک با درگیری سطحی خلفی قوزک که کمتر از 25% سطح مفصلی را شامل شود stable و درمان کند .
در موارد درگیری هر دو قوزک و آسیب دیگر unstable نیاز به جراحی و فیکس کردن از داخل وجود دارد.

***

دکتردانیال شریفی رضوی

مشاوره