صدمه و پارگی منیسک زانو

پیش زمینه                                                                                                                            صدمه و آسیب زانو در محل منیسک ها شایعترین صدمه دیدگی زانو محسوب می گردد و میزان شیوع آن 10000/61 نفر می باشد. مردان نسبت به زنان 5/2 برابر بیشتر دچار آن می شوند. سن شایع در مردان 40-31 سال و در زنان 20-11 سال می باشد. سالانه در دنیا 250000 عمل جراحی منیسک صورت می گیرد.
آناتومی کاربردی

منیسکها ساختارهایی غضروفی- فیبری هستند که در مفصل زانو در حد فاصل ران و درشت نی ( تیبیا ) قرار دارند. سطح فوقانی آنها مقعر بوده و در آنها کوندیل استخوان ران قرار می گیرد. سطح تحتانی آنها صاف بوده و به استخوان تیبیا اتصال مییابند. قسمت محیطی منیسک ها محدب بوده و به کپسول مفصلی زانو اتصال دارد. لذا منیسک ها در برش عرضی سه گوشند که قاعده آنها به سمت محیط و رأس آنها به سمت مرکز است.
منیسک داخلی C شکل بوده و دو شاخ قدامی و خلفی دارد. قطر قدامی- خلفی آن cm 5/3 است. شاخ خلفی درست در جلوی رباط صلیبی خلفی ( PCL ) به تیبیا اتصال دارد و شاخ قدامی mm 8-6 جلوی رباط صلیبی قدامی ( ACL ) به تیبیا اتصال دارد. شاخ خلفی پهن تر از قدامی است.
منیسک خارجی O شکل است و نسبت به منیسک داخلی سطح بیشتری از بخش فوقانی تیبیا می پوشاند و از اطراف به کپسول مفصلی زانو اتصال دارد. قطر این منیسک از نوع داخلی کمتر است. علی رغم اتصالات منیسک ها هر دو مقداری تحرک دارند نوع داخلی mm 5 و نوع خارجی mm10 حرکت دارند . شاخ قدامی منیسک داخلی حرکت بیشتری از شاخ خلفی دارد و لذا بیشترین صدمات به شاخ خلفی منیسک داخلی که کمترین حرکت را دارد وارد می آید. بجز قسمت محیطی منیسک ها سایر بخشهای آنها بدون رگ بوده و از راه انتشار از مایع مفصلی تغذیه می شوند.
30%-10 حاشیه خارجی منیسک خارجی و% 25-10حاشیه منیسک داخلی عروق دارند.
اعصاب منیسک ها بدنبال عروق حرکت می کنند و بیشترین عصب گیری در شاخ قدامی و خلفی وجود دارد.
عمده وظایف منیسک ها بطور خلاصه
1- حس عمقی مفصل
2- استحکام مفصل زانو با افزایش سطح تماس ران و درشت نی
3- انتقال و پخش متناسب نیروهای وارده به زانو
4- تحمل نیرو: 50% نیروها در هنگام ایستادن و 95% در هنگام خم شدن زانو به آنها وارد می شود.
5- نرم کنندگی حرکات ( لوبریکاسیون )
انواع جراحات منیسک
1- جراحات طولی
2- جراحات شعاعی
3- جراحاتی افقی
4- جراحات مایل
5- جراحات کمپکس
شرح حال
بسیاری از صدمات منیسک را با شرح حال دقیق می توان تشخیص داد. نکات مهم در شرح حال عبارتند از :
1-مکانیسم صدمه دیدگی: معمولاً در اثر ضربه است. اما حرکات چرخشی ناگهانی در مفصل زانو و یا چمباتمه زدنهای مکرر هم می تواند سبب جراحت منیسک گردد . از نظر زمانی هم معمولاً فرد زمان دقیقی از بروز صدمه نمی دهد.
2-درد:درد متناوب و محدود به مفصل
3-تورم : امکان دارد نباشد یا جزء علائم و نشانه های تاخیری باشد، تورم فوری بیانگر صدمه به محیط منیسک که عروق دارد می باشد.
4-عوارض دیگر : بیمار بیان می کند که احساس کلیک دارد یا احساس سایش در مفصل یا خالی کردن مفصل دارد گاهی هم می گوید مفصل زانو قفل می شود.
معاینه
در معاینه دردزانو حتماً باید ناحیه کمر، لگن، مفصل ران و کشکک هم معاینه شوند تا دردهای ارجاعی رد شوند. وجود دردموقع هنگام معاینه علامت بسیار مهمی است که در 77% بیماران دیده میشود. جمع شدن مایع در مفصل ( افیوژن ) در نیمی از بیماران دچار صدمه منیسک دیده میشود. دامنه حرکات مفصلی   ROM )) معمولاً کاهش یافته است اما قفل شدن زانو می تواند نشانه منیسک جابجا شده باشد.
در پایان تستهای ارتوپدی اختصاصی مثل مک موری و Steinmann و Apely  انجام می گیرد.
تصویربرداری
plain radiograph : برای رد شکستگی تغییرات تخریبی مفصل انجام می شود و در 4 جهت گرفته می شود :
1- عکس قدامی خلفی در حالت ایستاده از زانو
2- عکس خلفی قدامی در حالت خم شدگی 45 درجه زانو
3- عکس از lateral view
4- patellar view Merchant
Artherography : در قدیم روش استاندارد بود اما الان MRI جای آنرا گرفته است.
MRI امروزه روش استاندارد برای تشخیص ضایعات منیسک است و 92% دقت دارد. ضایعات منیسک به 3 گروه در عکس MRI تقسیم میشوند.
گروه I : ناحیه کوچکی از منیسک دارای افزایش سیگنال است.
گروه II : ناحیه خطی دارای افزایش سیگنال که به سطح مفصلی گسترش ندارد.
گروه ‌III : افزایش غیر عادی سیگنال که به سطح مفصلی یا لبه خارجی منیسک میرسد.

درمان

فاز حاد:اغلب ضایعات منیسکها نیاز به جراحی دارند با این حال در تمام انواع صدمات منیسک در وهله اول درمان محافظتی را انجام می دهیم که شامل استراحت همراه با کاهش فعالیت، سرما درمانی با یخ و استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروییدی است..
در این فاز انجام یک برنامه  فیزیو تراپی با در نظر گرفتن سطح فعالیت فرد, سن , نوع و شدت و نیز مدت علایم سبب کاهش مایع جمع شده در مفصل، جلوگیری از تحلیل عضلانی، از بین رفتن ناراحتی  و افزایش دامنه حرکات و حفظ حس عمقی مفصل می گردد. پارگی هایی  که کمتر از 1 سانتی متر هستند و در ناحیه عروقی حاشیه منیسک قرار دارند یا از نوع پارگی طولی هستند می توانند بدون جراحی و با انجام درمان محافظتی بهبودی یابند.چنانچه علایم پایدار بماند و با انجام درمانهای غیر جراحی رفع نگردد و یا  فرد بخاطر نوع شغل یا ورزش نیاز به رفع سریع علایم دارد و در افرادی که دچار علایم شدید و خاص مثل قفل شدن زانو هستند درمان جراحی را در اسرع وقت انجام می دهیم. در جراحی منیسک اگر ضایعه قابل ترمیم باشد مثلا یک پارگی بزرگتر از 1 سانتی متر در ناحیه عروقی حاشیه منیسک داشته باشیم آنرا حین عمل ترمیم می کنیم. اما از آنجا که اغلب صدمات منیسکها که عمدتا در ناحیه غیر عروقی آن قرار دارند قابل ترمیم نیستند  لذا قسمت معیوب منیسک را برداشته و سایر نقاط سالم آن را حفظ می کنند. در حین جراحی زانو اگر صدمه همراه در رباط های زانو وجود داشته باشد     - رباط صلیبی قدامی شایعترین رباط زانو است که دچار صدمه همراه با جراحت منیسک می شود - ضایعه رباطی را هم ترمیم می کنیم.در مواردی که از روش آرتروپلاستی بجای جراحی باز استفاده می شود زمان بستری کوتاهتر و بدست آوردن بهبودی سریع تر است.

 فاز بهبودی:اهداف فیزیکال تراپی در این بخش همان اهداف فاز حاد می باشد.در افرادی که برای آنها جراحی از نوع برداشتن بخشی از منیسک انجام شده معمولا می توانند در روز بعد از عمل حرکات با تماس کم یا غیر تماسی مثل رکاب زنی روی دوچرخه درجا یا بالا آوردن زانوی کاملا باز را انجام دهند.شواهد نشان می دهند در این دسته از بیماران توان عضله چهار سر رانی در سمت مبتلا تا 12 هفته بعد از جراحی نسبت به سمت دیگر کمتر است لذا باید بر تقویت آن اهتمام بیشتری انجام گیرد.در افرادی که  ترمیم اولیه منیسک انجام شده توجه به دو امر اهمیت زیادی دارد اول اینکه تشویق شوند هر چه سریعتر بتوانند زانو را بطور کامل باز کنند که نباید این باز کردن در برابر مقاومت باشد و دوم اینکه نباید قبل از 4-6 هفته بعد از جراحی روی پای صدمه دیده اعمال وزن کنند(استفاده از چوب زیر بغل)

بازگشت به مسابقه
زمان بازگشت به تمرین و مسابقه بر حسب نوع صدمه دیدگی و نوع درمان انجام شده و پروتکل بازتوانی صورت گرفته برای ورزشکار متغیر است. اما بطور کلی 8-6 هفته بعد از ترمیم منیسک می تواند به سر تمرین بازگردد.
پیشگیری
پیشگیری از صدمه دیدگی مجدد با حفظ قدرت و انعطاف پذیری عضلات دو سر مفصل زانو امکان پذیر است.

*** 

دکتر دانیال شریفی رضوی

مشاوره