شکستگی های استرسی استخوانهای کف پا

پیش زمینه
با افزایش اقبال عمومی برای تناسب اندام و به تبع آن افزایش میزان پرداختن به ورزش درصد بروز شکستگی های استرس در نواحی مختلف بدن و بخصوص در اندام تحتانی افزایش یافته است.
استخوانهای کف پا شایعترین استخوانهای بدن هستند که دچار شکستگی های فشاری ( استرسی ) می شوند. این صدمه تنها مخصوص ورزشکاران درجه بالا یا نظامیان نیست بلکه در هر ورزشی و در هر سطحی از آن می تواند رخ دهد. مثلاً در دوندگان در هر سطحی از آن، در ژیمناستیک کاران، در افراد با بیماری روماتیسمی و در افراد با اختلال حس در پا ( نوروپاتی دیابتی ) می تواند رخ دهد.
فرکانس
میزان بروز این آسیب ورزشی در جمعیت عمومی معلوم نیست. تخمین زده می شود که این آسیب ورزشی در حدود 16% از آسیب های ورزشی را شامل گردد که در ورزشکاران بخصوص در ورزشکاران درجه بالا و نیز در افراد نظامی دیده می شود.
دویدن عامل اصلی و مهمی در ایجاد این آسیب است. 95% از شکستگی های استرسی در اندام تحتانی رخ می دهد. و استخوانهای کف پایی هم شایعترین محل بروز شکستگی های فشاری در بدن می باشند.
آناتومی کاربردی
استخوان های کف پائی دوم و سوم موقعیت نسبتاً ثابتی در هنگام راه رفتن دارند و زیاد جابجا نمی شوند. اما استخوانهای کف پائی اول و چهارم و پنجم نسبتاً تحرک بیشتری دارند. به همین علت فشارهای وارد بر پا بیشتر بر روی استخوانهای کف پایی دوم و سوم که قابلیت تحرک کمتری دارند وارد می آید و لذا این دو استخوان بیشتر در معرض شکستگی های استرسی قرار دارند. شکستگی استرسی مربوط به استخوان کف پائی پنجم ( در عقب انگشت کوچک ) بیشتر در افرادی دیده می شود که فشار پا را بیشتر به سمت خارج آن اعمال می کنند. بعلت اینکه خونرسانی این استخوان کف پائی ضعیف است آسیب های آن با تاخیر بهبود می یابند.
شرح حال
• معمولاً فرد بیان می کند که اخیراً بر شدت و یا مدت تمرینهایش افزوده شده است.
• درد در ابتدا گنگ است ولی بعد به تدریج با انجام ورزش محدود به محل آسیب می شود.
• درد در ابتدا با فشار روی پا ( ورزش و تمرین ) شروع می شود ولی بتدریج در حالت استراحت هم باقی می ماند.
• در مورد زنان ورزشکار پرسیدن سابقه و نظم سیکل های ماهیانه بسیار اهمیت دارد چرا که زنان ورزشکار مستعد بی نظمی قاعدگی و پوکی استخوان و اختلالات تغذیه ای ( سه گانه آسیب ورزشی در زنان ورزشکار ) می باشند.
معاینه فیزیکی
- نگاه کردن دقیق برای بررسی تورم، کبودی یا قرمزی.
- نگاه کردن دقیق سمت مقابل برای مقایسه دوطرف.
- لمس کردن محل درد و بررسی بافت نرم و استخوان.
- بررسی کف کفش ورزشکار از نظر سائیدگی برای کشف اختلالات ناشی از قرارگیری غلط وضعیت پا هنگام ورزش.
علل شکستگی های استرسی در کف پا
- افزایش شدت ، مدت و یا دفعات ورزش
- کفش نامناسب ورزشی
- پرداختن به ورزش علی رغم وجود درد در پا
- پوکی استخوان، نرمی استخوان.
- اختلالات عصبی ( حسی و حرکتی ) در پا مثلا در افراد دیابتی.
-سه گانه آسیب ورزشی زنان
بررسی های تصویری
- رادیوگرافی:
• می تواند درمراحل اولیه شروع علائم منفی باشد.
• معمولاً تغییرات استخوانی تا 3 ماه بعد از شروع علائم در رادیوگرافی دیده نمی شود.
• 50% از شکستگی های استرسی دررادیوگرافی دیده نمی شود.
- اسکن استخوانی:
• بطور سنتی انجام اسکن استخوانی 3 مرحله ای روش ارجح بوده است.
• این روش 100% حساسیت دارد اما اختصاصی بودنش بطور قابل ملاحظه ای کمتر است.
• اسکن استخوانی 72-24 ساعت بعد از شروع علائم می تواند آسیب استخوانی را نشان دهد.
• با اسکن استخوانی می توان stress fracture را از stress reaction تمایز بخشید.
-ام آر آی:
• به تدریج در حال تبدیل شدن به روش ارجح برای شناسایی شکستگی های استرسی می شود.
• حساسیت MRI مثل اسکن استخوانی است و اختصاصی بودنش از اسکن استخوانی بیشتر است.
• ام آر آی برخلاف اسکن به بیمار اشعه نمی دهد.
درمان
*فازحاد :
استراحت، بی تحرک سازی و استفاده از یخ درمانی و بالا نگه داشتن پا در این فاز برای کاهش التهاب و درد لازم است صورت گیرد.
در صورت درد شدید یا شواهد مبنی بر سیر کند بهبودی در شکستگی های استرسی استخوانهای کف پائی دوم و سوم گاهی گچ گیری پا لازم است صورت گیرد و زمانی که در رادیوگرافی شواهد بهبودی دیده شد گچ را باز می کنیم.
در این فاز فرد می تواند با انجام رکاب زنی درجا، راه رفتن در استخر شنا تناسب بدن خود را حفظ کند.
شکستگی های استرسی استخوانهای کف پائی دوم و سوم معمولاً نیاز به جراحی ندارد. در مورد شکستگی های استرسی استخوان کف پائی پنجم معمولاً در افرادی که فعالیت زیادی دارند جراحی توصیه می گردد ولی در افرادی که فعالیت زیادی ندارند گچ گیری برای 8-6 هفته یا تا زمانی که شواهد رادیولوژیک بهبودی دیده شود انجام می گیرد.
*فاز بهبودی :
در این فاز اعمال وزن تا حدی که مقدور است و سبب درد نمی شود بر روی پا صورت می گیرد.
همچنین برای حفظ تناسب و آمادگی ورزشهای آبی و رکاب زدن در جا باید صورت گیرد.
به تدریج فرد به ورزش مربوطه باز می گردد و باید به آرامی بر شدت و مدت تمرینهای ورزشی افزوده شود. به عنوان یک اصل مهم نباید بیش از 10% به شدت تمرینها در طول یک هفته افزوده شود. در مواردی که جوش خوردگی رخ ندهد نیاز به جراحی اصلاحی داریم.
بازگشت به رقابت
- زمان بازگشت زمانی است که فرد در طی ورزش دردی را حس نکند.
- باید بعد از بازگشت به ورزش به تدریج بر شدت و مدت تمرینات اضافه نمود و به موقع هم به اندام استراحت داد.
عوارض
- عدم جوش خوردگی استخوان
- در مورد شکستگی استخوان کف پائی پنجم در 50-35% موارد عدم جوش خوردگی داریم که باید به آن توجه داشته باشیم.
پیشگیری
- افزایش در شدت و مدت ورزش باید بر حسب یک روند آهسته دوره ای باشد.
- در موقع خستگی باید به اندام استراحت داد و از آن زیاد کار نکشید تا خود را بتواند بازسازی کند.
- موقع بروز درد در هنگام ورزش باید شدت تمرین را کم کرد تا درد برطرف شود و آرامتر تمرین کرد.
پیش آگهی
- شکستگی های استرسی در 4 استخوان کف پائی اول معمولاً بدون عارضه بهبود می یابند.
- شکستگی های استرسی استخوان کف پائی پنجم به احتمال 50-35% دچار عدم جوش خوردگی خواهد شد که در صورت جراحی پیش آگهی خوبی دارد.

*** 

 دکتردانیال شریفی رضوی

مشاوره